La unificació​n del POS: cirugía cosmética

Por Mario Hernández Álvarez

El gobierno da a entender que ya acató la orden de la Corte Constitucional y corrigió la inequidad en el sistema de salud. Un experto que ha seguido estrechamente las medidas explica por qué éstas no corrigen la injusticia y no atacan las causas reales de la crisis.

Mediante la sentencia T-760 de 2008 y tras haber analizado 22 tutelas en salud, la Corte Constitucional ordenó al gobierno nacional tomar una serie de medidas para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en el marco de la Ley 100 de 1993. El gobierno afirma haber cumplido esta orden de la Corte, en especial al tomar dos grandes medidas:

i) la actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS);

ii) la “igualación” de ambos planes —contributivo y subsidiado— a partir del contenido vigente del POS contributivo.

En apariencia, todo se está cumpliendo conforme a las instrucciones de la Corte, para tranquilidad y satisfacción de los colombianos. Pero desafortunadamente no es así: la actualización conserva varias fallas estructurales del sistema y la “igualación” no garantiza equidad. Para completar, ninguna de las medidas ataca las causas de la crisis actual de la salud.

Dudosa actualización

La Comisión de Regulación en Salud (CRES) actualizó el POS entre 2010 y 2011. La CRES informó a la Corte que había incluido 197nuevas tecnologías en salud, entre medicamentos, procedimientos y dispositivos. Sin embargo, una mirada cuidadosa muestra que muchos de las tecnologías “incluidas” son solo distintas presentaciones de medicamentos o procedimientos muy comunes que no se entregaban como POS, sino como No POS y a precios escandalosos. Bastará con citar algunos ejemplos: la Ampicilina/Clavulinato, un antibiótico de uso común en diferentes presentaciones, o el famoso Ibuprofeno para el dolor en la conocida presentación de 800 miligramos.

Cerca de 70 “inclusiones” corresponden a este tipo de casos. 25 procedimientos “incluidos” son simplemente intervenciones ginecológicas por el método de laparoscopia, que se cobraban como No POS, precisamente por no estar incluidas antes. Otras siete intervenciones aprobadas son consultas básicas de psiquiatría y de psicología de pareja o familiar. Otras son tratamientos muy comunes para el tratamiento del cáncer, también de conocida eficacia dentro y fuera del país. De lo anterior se sigue que durante mucho tiempo se excluyeron tratamientos necesarios por el simple hecho de no tener el nombre o la presentación adecuadas, causando así dolor y muertes innecesarias.

Pero esto puede seguir ocurriendo: la empresa intermediaria —es decir, la empresa promotora de salud (EPS)— seguirá interesada en diferenciar en detalle y en crear “zonas grises” mediante una sola palabra u otra presentación. No habrá, entonces, posibilidad de disponer de una actualización completa y definitiva. Siempre estará en discusión qué está dentro y qué queda por fuera del POS.

Falsa “igualación”

La medida que el gobierno divulga como el mayor avance ha sido la“igualación” de los planes a partir del 1º de julio de 2012. En apariencia, toda la población del Régimen Subsidiado (RS) tendrá oportunidad de recibir los mismos servicios que hoy recibe la del Régimen Contributivo (RC).

El problema radica en que -como no se modificó la lógica del sistema- cada EPS recibe una póliza anual (llamada unidad de pago por capitación o UPC) que sigue siendo muy desigual entre ambos regímenes: en el Régimen Contributivo la póliza se ajusta al riesgo, de manera que la EPS recibe mucho más por una persona mayor de 60 años que por un joven de 30; mientras tanto, el Régimen Subsidiado recibe la misma UPC por todos los afiliados. Esto arroja un promedio cercano a los 600 mil pesos para el RC, mientras que en el RS la UPC quedará en promedio en 460 mil pesos, si se incluyen los valores adicionales para las zonas más apartadas. Se supone que así se cubrirán todas las necesidades de los usuarios del sistema de salud ¿Pero cómo se pueden cubrir los mismos riesgos con menos recursos?

La EPS seguirá interesada en diferenciar en detalle y en crear “zonas grises” mediante una sola palabra u otra presentación. Solo si se accede a menos servicios o se gasta efectivamente menos en su prestación. Es decir, si se disminuye el acceso real y efectivo a los servicios o si se paga menos a los prestadores, o si se evita gastar tanto en los que más se enferman que, sin duda, tienden a ser los más pobres…Precisamente, debido a la diferencia en el acceso entre los dos regímenes, hoy existen desigualdades intolerables en la atención y en los resultados en salud. El caso más dramático es el de las mujeres en embarazo:

-Una embarazada que pertenezca al RS tiene el doble de riesgo de morirse por causas relacionadas con el embarazo y en su mayoría prevenibles, que una mujer afiliada al contributivo. Y esto en Bogotá, donde se supone que tienen acceso al mismo plan de beneficios y a la misma red de servicios.

-Esto ocurre porque las mujeres del RS acceden a menos consultas prenatales que las del contributivo, llegan al parto con menor valoración de su riesgo, cuentan con menos posibilidades de atención cerca a su casa y se complican más fácilmente. Pero tienen el mismo plan. ¿Habrá otras explicaciones, más allá del plan?

La fiebre no está en las sábanas

La Corte ha presionado siempre dentro del marco del actual sistema de aseguramiento. Los gobiernos de Uribe y de Santos también han respondido dentro de ese marco. Pero no se ha tocado el núcleo duro del asunto. Hoy existen desigualdades intolerables en la atención y en los resultados en salud. El caso más dramático es el de las mujeres en embarazo Foto: santamarta-magdalena.gov.co. La Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR) ha mostrado una serie de mecanismos que podrían denominarse “estímulos perversos” dentro del actual sistema de aseguramiento. Estos mecanismos resultan del afán de lucro el proceso de intermediación, además de una serie de prácticas corruptas, cada vez más difundidas y expeditas dentro del sistema.

Por ejemplo, si el contrato tácito entre el Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) y la EPS, que consiste en la fórmula POS-UPC no está suficientemente claro — y nunca lo estará — siempre habrá espacio para que el “asegurador” encuentre o construya sus propias zonas grises. Por otra parte, la integración comercial con todos los proveedores de servicios, de trabajo, de insumos, de medicamentos, siempre tenderá a aumentar el gasto, pues de eso depende que el asegurador consumatoda la UPC y reclame un aumento para el año siguiente. Las barreras en el acceso no dependen solamente de un buen comportamiento del asegurador sino también del mecanismo básico de rentabilidad: entre menos se gaste la UPC, más utilidad obtendrá la EPS.

En fin, el problema no es si hay más o menos acceso a los servicios. El problema radica en una intermediación que no agrega valor, sino queretiene valor. El problema es la asociación entre el derecho y la demostración de la capacidad de pago. El problema es que persiste la inequidad, porque al pobre se le trata como pobre y al rico como rico. Y eso sigue pareciendo algo natural. Mientras no se modifique de veras el sistema y logremos que la salud sea un verdadero derecho fundamental — por el simple hecho de ser ciudadano y no por tener o no capacidad de pago — no podremos hablar de superación de la crisis de la salud en Colombia.

* Médico especialista en Bioética, doctor en Historia, profesor de Medicina de la Universidad Nacional y miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR).

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